자동차보험으로 교통사고 치료를 받을 때, 보험사의 대응 방식은 진단서에 적힌 병명에 따라 달라질 수 있습니다. 특히 ‘뇌진탕’이 포함된 진단서를 제출한 이후에는 보험사의 치료비 보증 방식이 달라지기도 합니다. 왜 이런 변화가 생기는지, 어떤 기준이 적용되는지 실제 사례를 바탕으로 알아보겠습니다.
✅ 실제 사례: 뇌진탕 진단 이후 보험사 대응 변화
어느 날 가족과 외식을 위해 자가용(BMW)을 운전하던 중, 신호대기 중 후방추돌 사고를 당했습니다. 차량은 전손 처리(폐차)되었고, 탑승자(본인 및 동승자)는 외상이나 골절 없이 경추염좌, 요추염좌, 요통, 흉부타박상 등의 진단을 받고 통원치료를 시작했습니다.
사고 초기에는 진단서 없이도 보험사에서 병원에 치료비를 보증해 주었으나, 이후부터는 2주마다 진단서를 제출해야만 보험사에서 치료비 보증 팩스를 발송해 주었습니다.
그런데 어느 날 ‘뇌진탕’이 포함된 진단서를 제출한 이후부터는 진단서를 추가로 제출하지 않아도 치료비 보증이 자동으로 계속되었고, 그 이유가 궁금해졌습니다.
✅ 보험사의 진단서 요구 기준: 왜 2주마다 제출을 요구할까?
자동차보험(자보)에서 병원 치료를 보장하기 위해 보험사는 치료의 정당성과 지속 필요성을 검토합니다. 이를 위해 일반적으로 다음과 같은 기준을 따릅니다.
| 병명 분류 | 진단서 제출 주기 | 보험사 보증 방식 |
|---|---|---|
| 염좌·타박상(경추염좌 등) | 통상 2주마다 새 진단서 필요 | 일정 기간 지나면 치료 지속성 입증 요구 |
| 뇌진탕, 신경계 질환 등 | 1회 진단서로 장기 보증 가능 | 증상의 지속 가능성이 높다고 판단해 자동 보증 유지 |
즉, 염좌나 단순 타박상은 경과 관찰이 필요하므로 주기적으로 진단서를 제출해야 하고, 증상이 낫지 않으면 계속 치료받는 이유를 문서로 설명해야 합니다.
✅ ‘뇌진탕’ 진단이 보험사 대응을 바꾼 이유
보험사는 ‘뇌진탕’ 진단이 나온 시점부터 상해의 중증도를 다르게 평가합니다. 이유는 다음과 같습니다.
① 중상해로 분류되어 치료 지속성 인정
- 뇌진탕은 외상이 없더라도 중추신경계 기능에 영향을 줄 수 있는 손상으로, 단순한 염좌보다 치료 기간이 길어질 수 있다고 판단됩니다.
- 특히 **후유증(두통, 어지럼증, 기억력 감퇴, 불면 등)**이 장기간 지속되는 사례가 많아, 보험사에서도 무리하게 치료를 중단시키기 어렵습니다.
② 의료적·법률적 분쟁 가능성 방지
- 뇌진탕은 MRI나 CT로 명확하게 판별되지 않는 경우도 많아, 객관적 증명은 어려워도 주관적 증상 호소가 많습니다.
- 보험사 입장에서는 치료비를 제한하다가 분쟁으로 이어질 경우 불리해질 수 있어, 보수적으로 치료비 보증을 유지하는 경향이 있습니다.
✅ 진단서 병명에 따른 치료비 보증의 차이: 핵심 정리
| 항목 | 단순 염좌·타박상 | 뇌진탕 진단 포함 시 |
|---|---|---|
| 치료비 보증 방식 | 2주 단위 진단서 제출 후 보증 | 1회 진단서 제출 후 장기 보증 가능 |
| 증상의 입증 필요성 | 치료 지속 시점마다 설명 필요 | 장기 증상 지속 가능성이 높아 설명 없이도 보증 가능 |
| 후유장해 및 위자료 산정 기준 | 비교적 낮게 평가됨 | 후유장해 인정 가능성 존재, 위자료도 높게 산정될 수 있음 |
| 보험사 분쟁 가능성 | 낮음 | 판단 기준 모호해 분쟁 가능성 높음 → 보험사도 보수적 대응 유지 |
✅ 초기 진찰의 중요성
- 초기 진단서에 어떤 병명이 적히느냐에 따라 보험사의 대응이 달라질 수 있으므로, 초기 진찰 시 증상을 정확히 설명하고 진단을 정확하게 받는 것이 중요합니다.
- 특히 두통, 어지럼증, 메스꺼움, 기억력 저하 등 신경계 이상 증상이 있다면 ‘뇌진탕’ 가능성을 적극적으로 의사에게 설명해야 합니다.
- 진단서가 반복적으로 요구되는 경우, 치료기관과 보험사 간 팩스 보증 시스템이 지연될 수 있으므로 일정 관리에도 유의하시기 바랍니다.
✅ 결론: 뇌진탕 진단은 보험 실무에서 ‘전환점’이 될 수 있다
교통사고로 인한 외상 없이도 뇌진탕 같은 신경계 질환은 중증 질환으로 평가되며, 보험사도 이에 맞춰 치료비 보증 방식을 변경합니다. 이는 단순한 행정 절차가 아니라, 실질적인 치료 기회와 보험금 지급 기준에 영향을 주는 중요한 전환점이 될 수 있습니다.
따라서 교통사고 이후 치료를 받고 있다면, 진단서 병명을 신중히 확인하고, 필요시 의료진과 상의해 정확한 증상과 질환명을 기록하는 것이 장기적으로 큰 차이를 만들 수 있습니다.